Le XV AS’Miss

 

Fiche d’adhésion

Saison 2010/2011

 

 

 

NOM :                                      PRENOM :

 

ADRESSE

 

CODE POSTAL :                               VILLE

 

TEL : domicile :                                 portable :

 

ADRESSE MAIL :

 

COTISATION :       adhérente (12 €)      membre honoraire (15 €)

 

Fait à Clermont-Ferrand, le…

 

Signature :

 

Envoyer un chèque a l’ordre du XV AS’Miss